لوموند: وقتی فقیران دندان داشته باشند

اما، نظام ملی جراحان دهان و دندان مراقب کارهای آنان بود. این نظام با فکر ایجاد یک مرکز ارائه خدمات برای همه مخالف بود و از این هراس داشت که چنین بدعتی موجب ایجاد شکاف در نظم مقدس شیوه اداره موسسات دندانپزشکی انتفاعی شده و کل نظام را مورد تهدید قراردهد. بنابراین، عقلای نظام علیه ژول دست به یک جنگ تمام عیار فرسایشی زدند. در کار او گره افتاد، با شکست و تلخکامی روبرو شد و با زدن اتهام «دندان کِش» پروانه کار او نیز باطل شد. «دندانپزشک فقیران» بیکار و ناگزیر از دریافت مقرری اندک کمک اجتماعی و در جنگ با پیری نیز مغلوب شد و در ژوئیه ٢٠١٩ درگذشت.

٥٠ سال پس از ازبین رفتن برنامه او، نابرابری در دسترسی به خدماتی که او امیدوار بود بتواند همگانی کند، همچنان وجود دارد. آسیب های این نابرابری از آغاز دوران کودکی دیده می شود. بنابر اعلام مراجع سلامت، در دوره آموزشی خردسالان، یک چهارم کودکان کارگران مبتلا به کرم خوردگی درمان نشده دندان ها هستند، درحالی که این میزان برای فرزندان کارمندان تنها ٤ درصد است (٢). این نابرابری در سنین بلوغ تشدید می شود. برآورد شده که بیش از یک چهارم خانواده های دارای درآمد پائین، به خاطر نداشتن امکان مالی از رفتن نزد دندانپزشک خودداری می کنند. در سال ٢٠١١، وزیر بهداشت و درمان اعتراف می کرد که: «نابرابری های موجود، از یک سو موجب ایجاد خطر در بهداشت دهان و دندان (دوبار مسواک زدن در روز، استفاده از فلوئور و تنوع تغذیه) در میان طبقات پائین جامعه می شود و از سوی دیگر، در برخورداری از خدمات درمانی نابرابری ایجاد می کند. کارمندان سطح بالا بیش از طبقات کم درآمد از خدمات دندانپزشکی برخوردار هستند (٣)». این تسلای کوچکی برای بی بهرگان از نظام بهداشت و درمان فرانسه بود که محکوم به تحمل دردهای شدید، مشکلات و محرومیت از زدن لبخندی بودند که آنها را از زندگی خصوصی، اجتماعی و حرفه ای بازمی داشت. بار سنگینی که در حدی وسیع در سراسر دنیا بر دوش این طبقات است.

با آن که این نابرابری ها میلیون ها تن را دربر می گیرد و رنج های قابل ملاحظه ای به بار می آورد، غالبا یا نادیده گرفته می شود و یا اهمیت آنها تقلیل داده می شود. خود دندانپزشکان نیز به این امر دامن می زنند و در کارزارهای تبلیغاتی، سلامت و بهداشت دهان و دندان را امری که مسئولیت آن با خود شخص است معرفی می کنند. برای برخورداری از دندان هایی سالم، هر فرد باید مقررات تعیین شده را از آغاز دوران کودکی رعایت کند، روش تغذیه مناسب داشته و از مصرف انواع شیرینی، الکل، دخانیات و مواد مخدر پرهیز کند، با پلیس درگیری نداشته باشد، در معرض ضربه مشت شوهر خشن قرار نگیرد و خلاصه زندگی آرام و محافظت شده ای داشته باشد. درغیر این صورت، چنان که دندان هایتان آسیب ببیند، مسئولیت آن با خودتان است.

نظام بهداشت و درمان دهان و دندان در فرانسه برپایه دو اصل استوار است: از یک سو، تفوق روش لیبرال که درمانگر را وامی دارد که به هر قیمت سرمایه گذاری خود را سودبخش سازد، و از سوی دیگر، سازماندهی ارایه خدمات با دو آهنگ که در یکی بهای خدمات با تعرفه های «دولتی» (Secu) پرداخت می شود و خاص طبقات کم درآمد است و در دیگری خدماتی بدون تعیین سقف قیمت انجام می شود ، مانند کاشت دندان و ساخت دندان مصنوعی که بسیار گرانتر و سودبخش تر است. دندانپزشک بین سوگندی که در نخستین روز حرفه خود یاد می کند: «من خدمات خود را به همه نیازمندان و هرکس که خواستار آن باشد عرضه می کنم» و ترجیح دادن مشتریان پولدار، در سردرگمی ای به سر می برد که توجه به منافع سلامت عمومی در آن جای کمی دارد.

ممکن است که طمع به کسب درآمد در این مورد نقش داشته باشد. برحسب تصادف نیست که، در زبان حرفه ای متخصصان اروپایی، فرار مالیاتی «سرمایه های خصوصی ای که از مرزها عبور می کند تا پول های سیاه خود را در محیط مالیاتی مساعدتری قراردهد "دندانپزشک بلژیکی"( the Belgian dentist) » نامیده می شود (٤) که بزرگداشتی است که حرفه را بر پرچم ارجح می شمارد. شیفتگی برای یورو بر میزان بیزاری از کسانی می افزاید که پول ندارند. به این ترتیب، در پایان سال ٢٠١٨، سازمان مدافع حقوق مردم از سامانه های گرفتن وقت از پزشکان مانند «دکتولیب» * خواست که مفاد آشکارا تبعیض آمیز درج شده توسط برخی از دندانپزشکان مانند «دارندگان بیمه خدمات درمانی همگانی (CMU) پذیرفته نمی شوند» را حذف کند. خودداری از عرضه خدمت به دارندگان این بیمه درمانی و به طور کلی فقیران، کودکان، سالمندان یا معلولان در این حرفه رواج دارد، اگرچه این کار به طور کلی به صورت غیرمستقیم انجام می شود.

اما، دندانپزشکان با آن که نقش اول را در نظام غربال کردن بیماران دارند، تولیدکننده آن نیستند. این تعیین تعرفه هاست که از جانب مقامات دولتی ای انجام می شود و با ایجاد رقابت بین خدمات رایگان و انتفاعی دندانپزشکان را وامی دارد که از عرضه خدمات رایگان خودداری نموده و به خدمات سودبخش رغبت نشان دهند. یک متخصص که از حرفه خود ناراضی است به من می گوید: «اگر تو برای معاینه دهان و دندان نزد من بیائی، تعرفه آن ٢٣ یورو یعنی مبلغی "ناچیز" است. بنابراین، من یا باید سروته معاینه را در ١٥ دقیقه هم بیاورم، یا اگر بخواهم کار خود را درست انجام دهم، ٤٥ دقیقه وقت صرف آن کنم. اگر این کار را چندبار در روز انجام دهم، خیلی زود وضع مالیم خراب می شود». او که سخت کوش و در کار خود جدی است، به زحمت می تواند از پس هزینه های زندگی خود برآید. به عکس، همکارانی که وجدان حرفه ای کمتری دارند و کار تمیزکردن دندان ها را در ١٠ دقیقه انجام می دهند – درحالی که برای انجام آن باید حداقل ٣٠ دقیقه وقت صرف نمود-، زندگی شان به خوبی تأمین می شود. مخاطب ما موضوع را چنین خلاصه می کند: «کسانی که از زیرکار در می روند یا برای انجام ندادن آن بهانه می آورند، بهتر موفق می شوند».

در این مورد، اصلاحات موسوم به «هزینه صفر» که اجرای آن از ژانویه ٢٠٢٠ آغاز شده، در نظام سلامت تغییر بنیادی ایجاد نکرده است. با آن که در این نظام پرداخت بهای انواع کم کیفیت دندان مصنوعی توسط شرکت های بیمه پیش بینی شده (که از آن برای افزایش قیمت های خود استفاده کرده اند)، اصل منطق غفلت و سود بخشی همچنان دست نخورده باقی مانده است. البته، متخصصان قهرمانی وجود دارند که عرضه بدون تبعیض بهترین خدمت به همگان را انجام می دهند و خطر تحلیل رفتن نیروی جسمی و روانی حرفه ای خود را به جان می خرند. اما به نظر نمی آید که در میان ٤٢ هزار دندانپزشک شاغل در فرانسه – که ٣٥ هزار تن از آنها لیبرال هستند- تعداد این افراد زیاد باشد.

قائل شدن حق همگانی برای داشتن دندان های سالم، اشتراکی کردن تجهیزات برای کاهش هزینه ها، پرداخت حقوق مناسب به دندانپزشکان به طوری که دغدغه درآمدی نداشته و نگران زیباسازی اقامتگاه دوم خود نباشند، برنامه عرضه شده در نیم قرن پیش توسط ژول را درخور توجهی دوباره نموده است. در حال حاضر، تنها هدفی که به نظر می آید می تواند در نظام لیبرال تغییر ایجاد کند، بیش از پیش تجارتی است. در واقع، طبق قانونی که در سال ٢٠٠٩ تحت سرپرستی خانم روزالین باشلو، وزیر بهداشت و درمان آن زمان، تصویب شد، صدها مرکز خدمات دندانپزشکی کم هزینه در همه جا ایجاد شد. این مراکز که نام هایی چون دانتگو، دانتیمال، دانتیفری، دانتیمد و دنتااسمایلز داشتند... به رغم نام های حاکی از ذوق تبلیغاتی شان، «موسساتی غیرانتفاعی» و بدون قصد پول سازی بودند اما واقعیت این بود که لیبرال گری مستتر در قانون به آنها امکان می داد که از این سد عبور کنند.

گواه این امر، رسوایی موسسه دنتکسیا است که زنجیره ای از مراکز عرضه خدمات دندانپزشکی بود که در سال ٢٠١٦، پس از آسیب زدن به درجات مختلف به بیش از ٣ هزار بیمار، ورشکست شد. بنیانگذار آن آقای پاسکال استیشن، نخستین کسی بود که از موقعیت عرضه شده در قانون استفاده کرد. او که فارغ التحصیل رشته بازرگانی و نویسنده جزوه ای با عنوان «بازاریابی عملی واسطه های املاک» بود، دست به ماجراجویی ای زد که دندانپزشکان توان آن را نداشتند. این فرد ماجراجو از دندانپزشکی چیزی نمی دانست، اما این اهمیتی نداشت زیرا قانون این امکان را داده بود که هر تاجری به این کار بپردازد. برای دورزدن ممنوعیت قانونی کسب سود، او شرکت هایی صوری ایجاد کرد که برای عرضه خدمات به شرکت مادر [غیر انتفاعی] صورت حساب هایی سنگین صادر می کردند که این خدمات نیز کم و بیش جعلی بود و نیز دندان های مصنوعی از ترکیه خریداری می شد (٥). کارمندان سخت کوش این موسسه با جدیت به دهان و دندان های مردم آسیب می زدند. آئین پول پرستی بر همه حرکات ایشان، از جمله کشیدن دندان های سالم برای جایگزینی آنها با دندان های مصنوعی بد کیفیت جریان داشت. قربانیان بدهکار آن دچار دردسری دوزخی شدند که دو سال به درازا کشید و در طول آن برخی از قربانیان ناامید موفق به سازماندهی خود شدند و با دوختن زمین و آسمان به هم توانستند روند درمان خود را در دست بگیرند (٦).

بازیگرانی که درحال حاضر در بازار خدمات دندانپزشکی ارزان قیمت فعال هستند، هیچ وجه مشترکی با دنتکسیا ندارند. به نظر می آید که تعداد اندک شکایت از آنها تأئیدی بر این امر باشد، اما بهره برداری بازرگانی از عنوان «غیرانتفاعی»همچنان مبنای عملکرد این صنعت است. دو بنیانگذار موسسه دانتگو، پیشرو این بازار، مدرک تحصیلی خود را به بهای ٣٠ هزار یورو از مدرسه بازرگانی پاریس(Paris School of Business) برای «مدیر فردا شدن» به دست آورده اند. آنها امروز در انتظار برگزاری دادگاه خود در بازداشت به سر می برند. آقای استیشن همچنان پیشگام نظامی است که به خلاف برنامه ژول برای پول کار می کند.

* سامانه گرفتن قرار از پزشکان

١- Bernard Jeault, Le Mal à la racine. Dentistes ou arracheurs de dents, Odilon-Média, Paris, 1995.

٢- Chiffres de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) cités par Sylvie Azogui-Levy et Marie-Laure Boy-Lefèvre, « Inégalités d’accès aux soins dentaires », Après-Demain, n° 42, Paris, 2017.

٣- « Les inégalités de santé bucco-dentaires », ministère de la santé, Paris, 21 avril 2011.

٤- Michel Maus, Tout le monde le fait ! La fraude fiscale en Belgique, Corporate Copyright, Saint-Gilles (Belgique), 2012.

٥- Guillaume Lamy, « Le passé trouble du dentiste low cost », Lyon Capitale, 28 novembre 2012. Cf. aussi Christine Daniel, Philippe Paris et Patricia Vienne, « L’association Dentexia, des centres de santé dentaire en liquidation judiciaire depuis mars 2016 : impacts sanitaires sur les patients et propositions » (PDF), inspection générale des affaires sociales, Paris, juillet 2016.

٦- Deux membres fondateurs du Collectif contre Dentexia, Mme Christine Teilhol et M. Abdel Aouacheria, ont depuis créé une association d’usagers des soins dentaires, La Dent bleue.